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年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读
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作者：向莉（首都医科医院过敏反应科）
申昆玲（国家呼吸疾病临床医学研究中心）
支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童最常见的慢性气道炎症性疾病，患病率呈明显上升趋势。我国城市儿童哮喘流行病学调查显示，从年到年，14岁以下的儿童哮喘患病率已增长3倍，年达3.02%。随着国际上对这一常见多发病的研究和认识不断提高，我国儿童哮喘诊断与防治规范和（或）指南自年至年共30年间也历经了6次修订，映射出在这一疾病诊疗领域中不断出现新的循证医学证据和进展，同时也体现了哮喘诊疗不断面临挑战和机遇。
最新发布的中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南年版（以下简称哮喘指南），是在年哮喘指南的基础上，参照全球哮喘防治创议年版（GINA）、英国哮喘指南年版、加拿大学龄前儿童哮喘诊治意见书版、PRACTALL儿童哮喘共识版、儿童哮喘国际共识版共5项近年来国外发表的防治指南，以及近5年来国内的哮喘诊治共识（包括支气管舒张剂应用、雾化吸入糖皮质激素应用、吸入疗法、肺功能检查等），结合国内实情与临床经验进行修订，兼具实用、易行两条准则，能推广到各层儿科医疗机构，均能对应其可用性。
调研显示，我国儿童哮喘的控制率不超过1/3。哮喘指南仍然强调哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，以达到控制症状和降低未来风险的治疗目标。因此，依据指南进行哮喘治疗的实践是一项系统工程，为实现维持哮喘症状控制和降低未来风险的目标，在治疗上要做到规范化与个体化并重，在慢性气道炎症的管理上应遵循早期干预与长期维持并行的原则。
规范化治疗所依据的标准和（或）原则
规范化治疗指出了在哮喘临床实践中应有标准的治疗方案。具体解读归纳如下。
1.按照年龄分层原则制定治疗策略，确保有效和安全用药
年指南中，＜6岁和≥6岁这两个年龄分层贯穿了4项与治疗方案密切相关的标准：①急性发作期严重度评估标准；②控制治疗4级和5级的级别分布标准；③低、中、高吸入性糖皮质激素（ICS）剂量的判定标准（表1和表2，见A4版）；④ICS装置选择标准。对急性发作期严重度评估要与治疗反应性相结合，＜6岁儿童急性发作分度为轻度、重度，≥6岁则细化为急性期4度分级（即：轻、中、重、危重）。按照年龄分层制定急性发作期和慢性持续期治疗策略确保了有效性、安全性。对于＜6岁儿童哮喘的长期治疗，除了长期使用ICS和（或）白三烯受体拮抗剂（LTRA）之外，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿，可按需间歇使用高剂量ICS/短效β2受体激动剂（SABA）。
2.按照急慢分治原则，明确了短期和长期治疗目标
急性发作期以快速缓解急性发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷症状和迅速改善气流受限和缺氧为目标，明确了及时使用吸入性速效β2受体激动剂作为所有严重度的急性发作一线用药指导原则，全身使用糖皮质激素作为严重发作一线用药的指导原则。慢性持续期和临床缓解期以防止症状加重和预防复发为目标，启动非药物治疗结合药物治疗的管理措施，实施教育、变应原回避、适级控制药物治疗、监测的“四位一体”标准方案，以降低气道高反应性、防止气道重塑、降低未来风险。
3.按照严重度分级标准，找准阶梯治疗方案的级别
与年哮喘指南相比，年指南中的严重度分级标准是一大更新亮点，指出哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估（图，见A4版）。一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。这一分级标准的优势是简化了分级方案、注重治疗反应性和临床随访评估、避免治疗不足或过度治疗，具有很强的临床实用性和可操作性，是对哮喘异质性在治疗反应性层面上的体现和应用。
4.依据治疗方案分级中的纵向阶梯和横向优选/其他方案之结合点，优化方案
年指南的治疗方案分级更新是另一大亮点，除了延续年的级别阶梯外，在2~5级（≥6岁）和2~4级（＜6岁）的各级别中，均列举了优选方案和其他方案，优选方案突显了ICS在控制哮喘慢性气道炎症上的基石地位。此外，年指南反复指出，应该
