原创OCRM报道小组医学界呼吸频道收录于话题#第四届东方呼吸病学术会议8个
这个病，我们低估了……
“咳咳咳……咳咳咳……”
咳嗽怎么老不好，可能病因不在肺，而是在胃！
胃食管反流性咳嗽（GERC）是一种以慢性咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD），是GERD是常见的食管外表现之一，故又称为反流性咳嗽综合征。该病可由酸或非酸性物质反流引起。
是不是对这个“奇怪的”咳嗽有了一点了解？下面就让我们一起跟随大咖，来自医院的邱忠民教授，深入学习食管反流性咳嗽的问题与对策吧！
问题一：
胃食管反流性咳嗽少见吗？
全国多中心的慢性咳嗽病因调查显示，GERC在所有引起咳嗽的病因中占4.6%，所占比例并不高[1]。邱教授团队的一项例患者的的单中心研究发现，GERC占所有咳嗽病因的9%。可见GERC在地域间的差异较大[2]。
GERD在欧美国家发病率为10%-30%，而在我国有限资料显示仅有6%。基于GERD“发病率高，就诊率低”、“误诊率高，认知度低”“痛苦程度高，治愈率低”的“三高三低”现象，邱教授认为，GERC的发病率被明显低估。此外，国内外研究均显示，GERC在咳嗽病因占比中呈逐年上升趋势[2][3]。
相对于哮喘引起的咳嗽，GERC治疗上会更加棘手。那我们要怎么做呢？
对策一：
GERC在临床日益常见，成为慢性咳嗽的主要病因。首先，呼吸内科医师要加强对GERC的认知，提高诊疗意识。若咳嗽治不好，应考虑可能为GERC。其次，要加强GERC的科普和宣传。
问题二：
胃食管反流性咳嗽诊断是否有国际认可统一的标准？
胃食管反流性咳嗽诊断缺乏国际认可统一的标准。
MII-pH为GERC检测的重要手段（图1、图2）。
图1MII-pH操作模式图、图2患者进行MII-pH的检查。
原有的相关诊断指标包括：DeMeester积分、症状相关概率（SAP）、症状指数（SI）、症状敏感指数（SSI）。但这些指标有些可能已经过时，现在已有新的指标。里昂共识中，MII-pH做食管反流监测的金标准，主要适用于内镜检查正常症状不典型和（或）抗反流手术前。
此外，共识推荐废弃DeMeester积分，保留SAP，推荐食管酸暴露时间（AET），添加了总反流次数的指标。其中，AET，SAP和24小时反流次数为异常反流的主要判断指标。邱教授表示，这些新的指标能为我们正确诊断GERC提供很大帮助。
不懂就问：什么是AET、SAP、总反流次数？
食管酸暴露时间（AET）：为远端食管pH值4的时间百分比，是反映食管内酸反流的总体指标。当pH＜4的时间百分比为生理性反流；6的时间百分比可以确诊为病理性反流；处于两者数值之间的为可疑，需要结合其他诊断条件。
症状相关概率（SAP）：是较好的症状-反流相关指标。不仅适用于酸反流，也适合于非酸反流。阳性值为≥95%。结合SI有助于提高诊断准确性。
总反流次数：指酸、弱酸和非酸反流的总和。MII-pH自动分析导致非酸反流次数增加，需要人工校正。当反流次数＜40次/24h为生理性反流，＞80次/24h为病理性反流；40-80次/24h为可疑，需结合更多其他条件判断。
诊断上，国内外的标准不一。
中国对GERC的诊断标准包括以下三方面：
1、患者有慢性咳嗽，伴或不伴烧心等症状；
2、MII-pH显示异常酸（DeMeester积分≥12.72，和/或酸SAP≥80%）或非酸反流（DeMeester积分12.72，非酸SAP≥80%）；
3、抗酸治疗后咳嗽明显减轻或消失。
年GERC里昂共识诊断标准包括两大方面，6条标准：
▎消化内镜检查：
1、重度糜烂性反流性食管炎（LA分级为C或）。邱教授表示，反流性食管炎临床上多为LA分级A或B级。
2、长段Barrett食管粘膜（1cm）。
3、消化狭窄。
▎MII-pH监测：
1、胃酸暴露时间6%。
2、反流次数80次/24h。
3、SAP≥95%。
邱教授还补充了另外一种GERC的监测的指标高分辨食管测压（HRM）。该指标现多用于胃食管动力异常和评价蠕动能力以及难治性GERD的评价和诊断。ERS咳嗽指南已经推荐使用该监测方法。HRM应用的依据为食管蠕动中断和慢性咳嗽症状是相互促进的关系，可能与食管蠕动功能减低，食管廓清能力下降和反流时长有关。
对策二：
作为临床医生，我们应当研究里昂共识推荐标准在GERC中的作用和价值，重视HRM的临床应用和研究，完善中国咳嗽指南GERC的诊断标准，实现与国际接轨。
问题三：
质子泵抑制剂治疗胃食管反流性咳嗽有效吗？
该治疗争议非常大，国际上的指南意见也不一致。
年研究显示，埃索美拉唑（40mg，2次/天，治疗12周）对可疑GERC疗效于安慰剂治疗相当（图1）[4]。另一个研究也发现埃索美拉唑治疗8周对可疑GERC无效。
邱教授认为，埃索美拉唑对GERC无效可能与无统一的GERC诊断标准有关。荟萃分析也证明了以上观点。进一步研究表明，对于确诊酸反流的GERC患者，质子泵抑制剂（PPIs）对GERC治疗有效（图2）[5]。
图1对比安慰剂，埃索美拉唑对可疑GERC疗效无统计学意义。
图2对于确诊酸反流的GERC患者，质子泵抑制剂对GERC治疗有效。
对策三：
GERC治疗面临的难题包括两方面。
首先，对酸反流引起的GERC，各国咳嗽诊治指南仍推荐PPIs，但疗效有争议；
其次，对弱酸或弱碱（非酸）反流引起GERC,欧美不推荐PPIs。
邱教授提供了解决问题方向：其一，设计良好的随机临床对照试验进步明确PPIs的疗效；其二，采用临床良好的病例选择分析GERC的原因。其三，进一步设计多中心、严谨的PPIs随机对照试验。
总的来说，GERC可能为慢性咳嗽常见病因，但是诊断标准不统一，MII-pH和HRM将作为主要辅助检查建立GERC的诊断。治疗上，仍以PPIs治疗GERC，但PPI的确切疗效有待进一步研究证实。
等等，还没结束！
我们还有这些问题，想问邱教授……
Q1：我们知道胃食管反流包括酸性和非酸性反流，非酸性反流很可能是PPIs治疗GERC无效的原因。
现在，多项研究表明PPIs对GERC治疗效果不明显，仍一直使用GERC治疗，这其中是否考虑了PPIs引起的不良反应？是否考虑使用促进胃动力药物，促消化的药物？
邱忠民教授
对于酸反流引起的GERC，国内外比较一致推荐使用PPIs治疗，通过提高反流物的pH值，减少对食管和咽喉等部位黏膜的损害而缓解咳嗽症状，而对于非酸反流导致的GERC，则要视非酸反流的组成等情况而定。
对弱碱反流导致的GERC，PPIs肯定无效，而对弱酸反流引起的GERC，部分患者用PPI治疗有效，但总体疗效不佳，是难治性GERC的只要原因之一。
虽然PPIs治疗的副作用较少，安全性有保证，但长期使用也可能增加病人患社区获得性肺炎和骨质疏松等的风险，因此要严格掌握适应症，仔细权衡治疗获益和副作用风险之间的平衡。对PPIs治疗效果不佳者要及时停用PPIs，有效者在病情控制后要及时减量并最终改为按需使用。
由于缺乏循证医学证据，不推荐促进胃动力药物和促消化药物作为GERC的常规治疗手段，但对有食管蠕动功能减退或者胃排空障碍的患者，使用促胃动力药物可能有益，有助于减少胃食管反流发生或者增加食管酸廓清能力以控制病情。
Q2：PPIs在治疗GERC研究中，仅仅治疗了8/12周，这个治疗时长进一步延长（如16周或26周），患者是否能获益？
邱忠民教授
PPIs治疗GERC的初始疗程常为8-12周，以评估患者的治疗反应，有效者能确立GERC的诊断，并可以延长疗程至26周。
由于GERC患者和GERD患者一样，也存在抗反流结构屏障受损的问题，单纯药物治疗难于重建或恢复胃食管连接处的结构和功能完整性，因此长期PPIs治疗有时也是必要的，并对患者有益。
不过，根据咳嗽症状的控制情况调整PPIs剂量和给药次数是个体化治疗的重要措施，并最终过渡到按需治疗。此外，戒烟酒、减肥和饮食控制也是长期的非药物治疗方法。
Q3：GERD也会导致哮喘，在GERC和GERD相关性哮喘之间的治疗有什么差异吗？
邱忠民教授
GERD和哮喘的关系比较复杂，GERD相关性哮喘有两种不同的情况。
一种是原有哮喘，胃食管反流通过低位反流刺激食管黏膜或者通过高位反流导致误吸引起气道痉挛或炎症诱发或加重哮喘，使哮喘难于控制，此时除常规抗哮喘治疗外，抗反流治疗时解决哮喘难治的重要手段和策略。
另一种情况是患者原无哮喘，高位胃食管反流导致的胃内容物如盐酸和胃蛋白酶误吸入下气道，损伤气道和诱发气道痉挛引起哮喘样症状，临床上容易误诊为哮喘，这种情景抗哮喘治疗无效，只有抗反流治疗才能控制病情。
总体来说，GERC和GERD相关性哮喘的治疗原则和措施基本是一样的，都是通过消除诱发反流的因素及减少反流量和频率以缓解症状和改善患者生活质量。
不过，由于部分GERD相关性哮喘患者病情较重，治疗上需要比GERC积极，以尽快控制GERD相关性哮喘可能出现的危及患者生命的并发症。
专家简介
邱忠民教授
医学博士，医院呼吸与危重症医学科主任医师，教授，博士生导师，科主任，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会委员，上海市医学会呼吸病学分会委员副主任委员兼哮喘学组组长，上海市医师协会呼吸医师分会委员，中国咳嗽联盟副主席，中国咳嗽诊治指南年版和年版修订专家组成员。获年上海医师协会呼吸医师分会和年中国医师协会呼吸医师分会“优秀呼吸医师”。擅长慢性咳嗽的诊治。
参考文献：
[1]LaiK,ChenR,LinJ,etal.Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina.Chest.;(3):-.doi:10./chest.12-.
[2]余莉,魏为利,吕寒静,邱忠民.慢性咳嗽病因变迁的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志,,32(6):-.
[3]DingH,XuX,WenS,etal.ChangingetiologicalfrequencyofchroniccoughinatertiaryhospitalinShanghai,China.JThoracDis.;11(8):-.doi:10./jtd..07.86
[4]ShaheenNJ,CrockettSD,BrightSD,etal.Randomisedclinicaltrial:high-doseacidsuppressionforchroniccough-adouble-blind,placebo-controlledstudy.AlimentPharmacolTher.;33(2):-.doi:10./j.-...x
[5]KahrilasPJ,HowdenCW,HughesN,Molloy-BlandM.Responseofchroniccoughtoacid-suppressivetherapyinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease.Chest.;(3):-.doi:10./chest.12-.
本文首发：医学界呼吸频道
报道审核及受访专家：医院呼吸与危重症医学科邱忠民教授
本文报道：OCRM报道小组-Jordan
原标题：《经常咳嗽是肺不好？错！还可能是它惹的祸……》