什么是哮喘
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，它不仅造成患者生活质量的降低，影响正常工作学习，还会导致住院甚至死亡。另外，幼儿哮喘对家长造成的困扰也不容小视。研究证明，患者正确地遵从治疗方案可以有效降低哮喘的发病率。好的治疗方法必须通过患者良好地依从来实现好的治疗效果，因此，临床研究人员和医务工作者都应该了解造成患者不依从的因素。一.定义哮喘治疗的不依从
评估患者在哮喘管理中的依从性，需要从了解依从行为的多样性和复杂性开始。患者定期和持续地按照规定的治疗方案用药，我们可以说患者是依从的。然而，对药物治疗的依从性并不是非黑即白，患者往往表现出了多种多样的用药模式。最明显的不依从的形式是长期用药不足，即患者持续使用的药物量少于规定的剂量。哮喘的长期治疗不足可能会导致症状控制不力，更多地依赖“临阵磨枪“的治疗方式来缓解急性哮喘症状。患者的依从性也可能是不稳定的，药物的使用在完全依从（通常是在有症状时），用药不足，或完全不使用（在没有症状时）这三种状态中交替出现。依从性不稳定的患者可能会突发急性哮喘。有些患者在急性支气管痉挛时仅依靠吸入β-受体激动剂来缓解症状，这可能会出现过度使用的情况，导致患者延迟就医，或导致与过度使用β-受体激动剂相关的并发症。患者可能会对不同的治疗哮喘的药物有不同的依从性，例如，患者可能会在较持续地定期服用β-受体激动剂的同时，却对处方中的预防性抗炎药（"维持用药"或"预防用药"）使用不足。哮喘诊疗指南中规定了如何和何时服用“维持用药”和“缓解用药”，以及何时寻求紧急治疗，这已被证明是最有效的哮喘自我管理方式之一。最后，为了使定量吸入器（MDI）给药的药物能达到最佳控制哮喘的效果，患者必须遵守MDI的使用说明书，或者使用MDI间隔器。研究表明，用不好MDI是普遍存在的（由指导不充分和患者遗忘造成），且使用MDI的依从性会影响哮喘管理。二.吸入式皮质类固醇和其他预防哮喘药物的依从率
在澳大利亚、加拿大、英国、美国和其他地方进行的广泛的研究中发现，不依从对哮喘治疗很普遍，也是造成哮喘发病和死亡的一个重要风险因素。由于主观汇报的依从性指标的准确性和特异性有限，一些最有说服力的研究采用了客观的指标，如药房数据库、药物数算和电子药物监测仪来评估依从性。
保守的估计表明，每年发放的处方药中，几乎有一半的处方药没有按规定服用。在现实生活中，对临床医生开出的预防治疗处方的反应包括一系列不良的患者行为，如不使用初始剂量，不稳定的治疗，不充分治疗，以及过早停止治疗。另外，处方首剂量不拿药的比例为6%-44%。即使患者按照处方拿了药，对继发性不依从（药物使用率）的研究表明，成年患者对预防治疗（如维持用药或预防用药）的长期依从性往往很差。三.不依从的形式
要了解患者对治疗的不依从性，需要认识到有不同形式的不依从性行为，它们有不同的诱因。临床随访可以发现这些问题，同时又是改善这些问题的基础。1
异常的不依从行为：
最常见的不依从行为是由于遗忘、日程安排的改变或忙碌的生活而错过了用药。这些患者虽依从性不稳定，但对自己的处方治疗方案其实较为了解，也希望能够坚持治疗。但是，由于复杂的日常生活安排干扰了患者的依从性，或者没有把哮喘的管理放在首位。工作时间安排改变或生活方式混乱的患者可能难以建立好的药物治疗习惯。对一些患者来说，周一至周五的坚持用药没有问题，但周末或节假日会打乱用药的规律。改善不稳定的依从性的策略主要是简化治疗方案(如每天一次的剂量)，通过关联治疗方案与日常习惯(如将计量吸入器放在牙刷旁边)和提示及提醒辅助工具(如药片整理器)建立新的习惯。2
不知不觉中的不依从行为：
许多患者可能因为没有充分了解治疗的具体内容或坚持治疗的必要性而不遵守规定的治疗方法。研究发现，患者在就诊时经常忘记医生给他们的指示。与药瓶不同的是，MDI通常没有附带的标签和剂量说明。在哮喘管理中，患者经常会误解PRN（Asneeded）药物和日常用药的区别。患者可能会因为从未得到明确的指导而过度使用吸入式β受体激动剂，在不知不觉中发生不依从行为。患者对哮喘药物的理解程度较差，可能是由于医生和患者之间的沟通不充分，这种误解可能是导致哮喘患者不服药的高发原因。3
知情的不依从行为：
有时患者会故意改变、中断甚至不启动ICS治疗。这种故意的不依从被称为知情的不依从，反映了一种合理但不一定明智的选择。患者如果感觉好了，可能会决定不再需要服用规定的药物。对ICS的短期或长期副作用的恐惧可能导致一些患者减少或停止用药。患者可能会因为口味、复杂程度或治疗对日常生活的干扰，使他们相信治疗的坏处多于好处。患者可能会觉得改变医生开的治疗方案效果更好。有充分的文献记载，许多患者在改变或减少剂量的情况下依然能很好地管理好症状。这种刻意的不依从，就像其他的不依从模式一样，并不一定会导致哮喘的恶化。在每一个临床实践中，都有一些病人故意改变了他们的处方治疗，但他们的医生可能永远也不会发现这种改变。无论不依从的原因是什么，解决这个问题的第一步是通过患者和医生/药师/护士之间的有效并开放的沟通来发现该问题。只有仔细的访谈和积极的倾听，才能使医疗健康服务提供方掌握必要的信息，从而建立和加强对治疗方案的依从性管理。然而，医生问诊时间的限制是落地这项措施的一个严重障碍。四.特殊人群的依从性情况
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老年患者：
在老年患者中，依从性一些问题更加常见和严重，在临床管理中要特别注意。例如，尽管任何年龄段的患者都有可能忘记吃药，对一些老年患者来说，失忆可能会因其他药物或早期阿兹尔海默症而加重。此外，老年患者往往还需要同时接受其他慢性病的治疗，由此产生的多重用药是一个公认的问题。多种疾病的治疗可能导致复杂而繁琐的药物治疗方案，需要每天多次服用药。临床医生在治疗老年哮喘病人时，应谨慎复查所有处方药，注意潜在的记忆困难，并协助病人将哮喘药物融入到他或她现有的治疗方案中。在美国，药师分担了这其中的一部分工作。2
收入：
虽然收入本身并不能直接和依从性挂钩，但贫困可能会增加依从与哮喘自我管理的难度。与低收入有关的依从性障碍可能包括不一致的初级保健水平、无力支付哮喘药物的费用、无法支付交通费用、家庭支持缺失和药物滥用。在一些国家，患者可能无法负担得起预防性哮喘治疗的费用。研究表明，这些费用障碍可能导致一些患者只在病情加重时才进行治疗，或减少剂量以"延长"药物治疗时间。五.改善哮喘治疗坚持治疗的干预措施
促进依从治疗的成功干预措施是复杂的、多方面的，包括咨询、教育、更方便的护理、自我监测、强化、定制化提醒和其他形式的监督。可用于促进依从性的具体干预策略概述如下。关于哮喘治疗方案的书面说明应成为与患者的每一次互动的核心部分，这些书面说明应符合患者的文化背景，并根据患者的文化水平进行调整。对于老年患者来说，如果服药说明清晰、以清单而非段落的形式呈现、使用图片或图标与书面服药说明相结合，并与患者的服药心理暗示一致，则患者对如何服药信息的理解和记忆力会有显著提高。包括教育和行为两部分的自我管理方案已经有所发展。这些教育形式利用基本的学习原则来促进哮喘治疗的依从性。最新的一套治疗指南中的关键点包括以下几点：从诊断时开始对病人进行教育，纳入哮喘护理的每一个步骤
医疗团队所有成员都提供患者教育
教授哮喘的自我管理技巧，根据每位患者的需要，提供适合的信息和治疗方法
教授和强化行为技能，如吸入器的使用、自我监测和环境控制等
由医疗团队成员和患者共同制定治疗计划
通过向患者提供书面的自我管理技巧和个人化的哮喘治疗指南，鼓励患者建立积极的合作关系
鼓励坚持执行由跨学科团队和患者联合制定的治疗计划
这些自我管理方案已证明其在减少症状、减少缺课和紧急护理以及改善哮喘知识方面的有效性。然而，目前对于这些方案对依从性的直接影响知之甚少。今后的教育方案需要包括客观监测依从性，以研究其促进依从性的有效性，并根据有效性对方案做调整。1
行为策略：
行为策略是指那些试图促进依从性的步骤，通过使用提醒，契约和强化等技巧，直接影响行为。在门诊随访的哮喘患儿中，使用提醒的方法已被证明有助于保持用药的依从性。向患者提供关于药物治疗依从性的反馈是一个重要的行为策略。在门诊、住院康复后的随访和临床试验中，告知患者将客观地监测他们的用药依从性，已被证明能有效地改善患者的用药依从性。强化是所有行为策略的重要组成部分。强化是指任何能增加行为重复发生的可能性的后果。临床医生对患者的时间和注意力可能是最有力的可用强化剂。患者与临床医生相处的时间长短与依从性呈正相关。研究者们用契约的方式将哮喘患儿的家属也包括在内。在这种情况下，患者从那些对他们来说最重要、最容易帮助到他们的人那里得到强化。2
因材施治：
因材施治策略指根据患者的具体特点，使规定的治疗方案和干预策略适合患者的具体特点，是另一种用于提高依从性的有效行为方法。在可能的情况下，应将协商出患者能够依从的治疗方法作为第一要务。一些量身定制治疗方案的例子包括：了解患者的时间安排、信仰和偏好；简化给药方案；改变给药途径，以及使用依从性辅助工具。3
维持性干预以实现依从性：
实现和维持长期的依从性对患者和临床医生来说都是困难的。在儿童和成人哮喘管理方面的研究者们开发了一些自我管理方案，使患者及其家属能够长期与健康专业人员一起有效地管理哮喘。事实证明，成人和儿童哮喘的自我管理方案可以降低哮喘的发病率和造成的费用，并可能有助于促进和维持长期坚持治疗。实际影响哮喘病依从性的因素还有很多并且更加复杂，干预的方法也需要更加多样，篇幅的原因，这里不再赘述。联达时代团队针对哮喘病的特点，对哮喘病的依从性的成因和改善方案做了系统性的研究，并将其数字化、线上化、智能化。六.结论
不遵守哮喘治疗方案可能有几个原因，包括患者的知识和技能不足，以及卫生专业人员对问题认识不足或缺乏处理问题的技能。患者必须对自己的疾病及其治疗有一个基本的了解。要实现依从性，需要患者和护理人员都付出相当大的努力。为了成功控制哮喘，患者必须有良好的积极性，相信自己的行为会改善自己的健康状况，这个概念被称为自我效能感。仅仅向患者提供信息是不可能改变行为的；医护人员必须了解自我管理训练的心理学原理，并明白激励患者需要的不仅仅是简单地告知他们刚刚开出的药方。这些原则的核心是建立治疗目标的必要性，而这些目标是医护人员和患者都能接受的，这种伙伴关系需要定期和相互的沟通。患者不会为实现他们不理解或认为不必要的目标进行必需的工作。大多数患者需要帮助来评估他们不断变化的症状，并有效地利用纸面上指南，从而实现有效的日常自我管理。依从性管理对哮喘病的治疗尤为重要，但是无论是对患者还是从业者都没有很好的提高依从性的方法。联达时代体系化地针对哮喘病提供了依从性知识库和改进方案的SaaS服务平台，疫情期间免费提供接入，如有需要请公号留言或者发信至contactnexusera.