关于重度哮喘的治疗策略，讲一个最近临床当中诊治的病例。该患者是55岁的退休女教师，主诉反复胸闷咳嗽10余年，伴嗅觉丧失3年，今年5月从安徽专程到我院就诊。10年前，患者无明显诱因出现胸闷伴轻度活动后气喘，咳嗽，咳白痰，日夜均有，夜间症状加重，同时伴有过敏性鼻炎，流清涕、打喷嚏等症状，无夜间阵发性呼吸困难。
医院诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎，先后服用普米克都保、信必可都保治疗，效果不佳，症状持续，且有间断的急性发作。尤其在3年前，病人开始出现嗅觉丧失。通过询问病人用药情况我们了解到，病人以往用药剂量较大，信必可为/4.5ug2吸bid，同时联合孟鲁斯特10mgqn规律治疗。
该患者是一个难治性重度哮喘病人，坚持服药并且谨遵医嘱规范用药，为什么效果依然不佳？问题出在哪？
要诊断重度哮喘的病人，或者讲难治性哮喘病人，首先要看患者用的什么药，是否规范，依从性如何。该患者文化程度较高，用药非常规范，谨遵医嘱。但即便如此，坚持服药以后症状依然非常频繁，每天都要用万托林。最近半年，患者胸闷咳嗽逐渐加重，夜间因咳嗽频繁，难以入睡，体力活动明显受限，伴鼻塞流涕增多，沙丁胺醇每日4-5喷。
在诊断重度哮喘时，一定要问清楚患者有无伴随疾病和其他药物、食物过敏因素。该患者否认其他伴随疾病，包括胃食管反流，咽炎，高血压等，否认药物及食物过敏史。我们将她收入院治疗。
诊断病人是否有重症哮喘，首先是评估诊断。我们哮喘学组在年时发布过重症哮喘诊治的专家共识，当时命名为重症哮喘，而现在命名为重度哮喘，将来我国的哮喘诊治指南都会规范地称之为重度哮喘，因为重症容易与哮喘急性发作的重症相混淆，而哮喘有轻度、中度、重度，因此重度哮喘的命名更为吻合。
如何定义重度哮喘？我们给出四个选项：
A.经过吸入激素和支气管舒张剂后哮喘仍然未控制；B.经过GINA建议的第4和5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘；C.哮喘反复急性发作；D.哮喘合并有过敏性鼻炎。这个问题的正确答案是B。为什么选B？我们分析一下：
对重度哮喘的定义，在过去一年中按照GINA的建议，要用第4、5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。意思就是当用到这些药物时，能够控制哮喘，但当停药以后又发作，这就说明是重度哮喘。
而该病例中的患者，她已经用了信必可/4.5ug2吸bid，联合孟鲁斯特10mgqn规律治疗，病情依然没有得到控制，所以她的情况是符合重度哮喘定义的。
影响哮喘控制的因素，要重点